Problematika inkontinence

S neschopností udržet moč, čili inkontinencí, se nezávisle na věku setkává každá druhá žena. Příčiny mohou být nejrůznějšího charakteru, například infekce močových cest, těžký průběh porodu, těžká fyzická práce atd. Toto onemocnění má jeden společný rys: ženu – výrazným způsobem ji omezuje či dokonce vyřazuje z jejího dosavadního společenského života.

Co je to inkontinence?
Inkontinencí moči je označován stav, při němž člověk není schopen sám vědomě regulovat odchod moči. Samovolný únik moči z močové trubice může postihovat nejen již zmíněné ženy, ale také děti a muže, a to v jakémkoli věku. Ač by se mohlo zdát, že tato porucha ztěžuje život převážně starším lidem, opak je pravdou. Nekontrolovaným únikem moči trpí převážně ženy v produktivním věku. Statistiky hovoří o tom, že například stresovou inkontinencí trpí asi 20% žen ve věku kolem 45 let.
Aby mohla být inkontinence moče správně léčena, je potřebné zjistit, o jaký typ inkontinence se jedná. Diagnostikou a léčbou ženské močové inkontinence se zabývají specialisté oboru urogynekologie a urologie.

Typy inkontinence

1. Stresová inkontinence je nejčastější a projevuje se únikem zpravidla malého množství moči při fyzických aktivitách spojených s náhlým zvýšením nitrobřišního tlaku (při kašli, kýchnutí, smíchu, běhu, skákání, zvedání břemen). Stresová inkontinence vzniká následkem zvýšené pohyblivosti hrdla měchýře a močové trubice nebo v důsledku nedostatečnosti vnitřního svěrače močové trubice. Tato forma inkontinence postihuje jak mladší ženy, zpravidla po několika porodech, tak i ženy po přechodu a ve stáří. Na rozvoji stresové inkontinence se podílí celá řada rizikových faktorů. Vrozená dispozice je obvykle základním stavebním kamenem, na který nasedají další rizikové faktory, jejichž působením se inkontinence teprve projeví (obezita, vyšší počet porodů a spontánní porod plodu o hmotnosti vyšší než 4000 gramů, období po přechodu, stav po chirurgickém odstranění dělohy).

2. Urgentní inkontinence
je druhou nejčastější formu nechtěného úniku a projevuje se náhlým neovladatelným nucením na močení s únikem většího množství moči. Postižené ženy trpí častým denním i nočním močením a urgencemi (náhlé nucení na močení). Mezi nejčastější příčiny vzniku urgentní inkontinence patří infekce dolních močových cest, zúžení močové trubice, divertikl (výchlipka) močové trubice, nádory měchýře, močové kameny, cukrovka a degenerativní onemocnění centrálního nerovového systému (např. roztroušená skleróza). Urgentní inkontinencí trpí zpravidla starší ženy, obvykle v důsledku změn, které souvisí s chřadnutím tkání v důsledku nedostatku ženských pohlavních hormonů. Urgentní symptomatologie se rozvíjí také v důsledku působení některých léků (diuretika – léky na odvodnění při léčbě otoků, selhávání srdce či vysokém tlaku).3. Smíšená inkontinence (kombinovaná) – pacient trpí jak stresovou, tak i urgentní inkontinencí. Jedná se o nepříjemnou kombinaci potíží, jejichž léčba je obvykle složitější a nemusí být stoprocentně účinná.

4. Neurogenní inkontinence (reflexní) je příznakem neurologického onemocnění anebo poranění mozku nebo míchy. V důsledku ztráty volní kontroly nad centrem pro močení v míše se močový měchýř vyprazdňuje bez nutkání a reflexně jako u kojence.

5. Paradoxní inkontinence (inkontinence z přetékání) je způsobená získanou slabostí svaloviny močového měchýře a projevuje se neúplným vyprazdňováním s postupně se zvětšujícím zůstatkem moči v měchýři po močení (příčinou bývá zúžení močové trubice či pokles a výhřez dělohy a poševních stěn).

6. jiný typ inkontinence – tzv. extraanatomická inkontinence. Jedná se o inkontinenci způsobenou vrozenými vadami nebo získanými onemocněními.

Příčiny inkontinence
Močový měchýř je dutý svalový orgán, který mění svůj tvar podle toho, kolik je v něm moči. Vejde se do něj kolem půl litru tekutiny. Avšak už při množství asi 100 mililitrů pociťuje člověk nucení na močení. Vyprazdňování měchýře je celkem složitý děj, které ho se účastní svalovina močového měchýře. Proces je řízen činností autonomních nervů a dolního úseku bederní míchy. Začátek vyprazdňování je vyvolán podrážděním stěny měchýře, který se roztahuje a dráždí nervová zakončení ve stěně. Pro vyprázdnění je rozhodující stah stěny měchýře a uvolnění zevního svěrače močové trubice – kruhového svalu, který je umístěn pod měchýřem. Ovládat činnost tohoto svěrače se člověk naučí už v dětství a tím má vyprazdňování močového měchýře pod kontrolou.
Mohou však nastat situace, kdy je tento proces narušen. Ve většině případů nekontrolovaného úniku moči z měchýře je důvodem porucha „uzávěrového aparátu močového měchýře“, zevního svěrače, ochabnutí svalů pánevního dna i močové trubice. K tomu zpravidla dochází v důsledku těžkých a opakovaných porodů. Nezřídka je příčinou například těžká fyzická námaha. Důvodem vzniku inkontinence může být i astma či chronická zácpa, výhřez meziobratlové ploténky, onemocnění či úrazy mozku nebo míchy a některá neurologická onemocnění.

Léčba inkontinence
Není jednotná léčba inkontinence moči, protože existují různé příčiny a typy inkontinence. V zásadě lze rozdělit léčbu na konzervativní a invazivní. V některých případech je vhodné jednotlivé léčebné postupy kombinovat.

Konzervativní léčba
Ke konzervativním léčebným postupům patří změna životosprávy (úbytek na váze, stop kouření, pití kávy, omezení těžké fyzické aktivity), rehabilitace a fyzikální léčba (trénink močového svěrače, gymnastika svalů pánevního dna, elektrostimulace včetně vaginální elektrické stimulace svalů pánevního dna, překonávání netlumených kontrakcí – bladder drill, nácvik na toaletu, biofeedback, terapie biostimulačním laserem, neuromodulační a neurostimulační techniky atd.), vaginální kónusy, odvod moči močovou cévkou nebo suprapubicky založenou cévkou, používání inkontinenčních pomůcek, protetické pomůcky (svorka na penis, urinál, podpůrné pesary), farmakoterapie (tlumí stahy svaloviny močového měchýře, zvyšuje kapacitu močového měchýře, posiluje uzávěrové mechanismy). Dodávání estrogenů u žen v období přechodu (hormonální substituční léčba) zlepšuje trofiku a tím i funkci tkání v oblasti uretry, pochvy a spodiny močového měchýře.

Operační léčba
Pokud konzervativní léčba nevede k větším úspěchům, doporučuje se u středně závažné a závažné inkontinence chirurgická léčba. Operační léčba se ve většině případů týká stresové inkontinence. Provádějí se podpůrné operace močové trubice a hrdla močového měchýře, závěsné operace, slingy. Standardem operační léčby stresové inkontinence moči u žen je řadou odborníků dnes označována tahuprostá suburetrální páska [retropubická (TVT) nebo transobturátorová (TOT)], kdy tyto miniinvazivní operační metody postupně nahrazují otevřenou kolpopopexi podle Burche. Dále se do oblasti hrdla močového měchýře aplikují látky (teflon, kolagen či autologní tuk), které pomáhají uzavřít hrdlo a začátek močové trubice.
Mezi další chirurgické možnosti patří implantace umělého močového svěrače, odstraňují se píštěle a korigují se vrozené vady močových cest. Se zlepšením a úspěchy farmakoterapie na poli OAB a urgentní močové inkontinence se invazivní léčba pro tyto obtíže provádí až po vyčerpání konzervativních možností léčby. Může být například využita intravezikální aplikace farmak potlačujících hyperaktivitu detruzoru. Invazivnějším způsobem léčby je například aplikace botulotoxinu do detruzoru. Při selhání této méně invazivní léčby se provádějí operace ke zvětšení kapacity močového měchýře pomocí střevního segmentu.

Závěr k léčbě
Multifaktoriální etiologie inkontinence moči vyžaduje řadu rozdílných, ve většině případů se doplňujících, někdy ale i protichůdných léčebných opatření.
Přes všechny alternativy zůstává konzervativní léčba stresové inkontinence moči vyhrazena zejména pro lehké formy. U těžkých forem je kauzálním řešením chirurgická léčba. Přesto i v takových případech může konzervativní terapie přinést pacientce na přechodnou dobu úlevu v každodenním životě tím, že zmírní symptomy inkontinence v období před plánovanou operací. Doménou léčby urgentní inkontinence je léčba konzervativními prostředky, zejména léčba medikamentózní.